Особенности многоплодной беременности: вероятность, причины и виды. Многоплодная беременность: двойняшки и тройняшки Возможные проблемы в поздние сроки беременности

Несмотря на достаточно высокий современный уровень развития акушерства и родовспоможения, женщины с многоплодием по-прежнему входят в группу высокого риска. Ведение многоплодной беременности и непосредственно роды значительно отличаются от обычной беременности одним плодом. Они требуют от медицинского персонала опыта и глубоких знаний этого состояния.

Актуальность темы

Особенности многоплодной беременностиопределяют актуальность проблемы для акушерства в целом и, в частности, для акушерства перинатального периода (от 22 недель внутриутробного развития до 28 недель послеродового периода). Этими особенностями являются высокий процент осложнений, недоношенность и риск преждевременных родов, тяжелая форма фетоплацентарной недостаточности, плодная гипотрофия и внутриутробная гипоксия, возможность тяжелых пороков развития и др.

Перинатальная смертность при многоплодной беременности, по сравнению с одноплодной, составляет около 10% и в значительной степени связана с массой тела плодов. Пороки развития регистрируются в 2 раза чаще, внутриутробная смертность выше в 3-4 раза и на протяжении последних 30-и лет она, практически, не снижается. Частота развития церебрального паралича у ребенка двойни чаще в 3-7 раз, тройни - в 10 раз, а число осложнений у матери на протяжении всего периода беременности - в 2 и более раз (до 10).

Причины возникновения многоплодной беременности

Развитие двух и более плодов в женском организме называется многоплодной беременностью. За последние 20 лет она увеличилась вдвое, и женщины с многоплодием в числе всех беременных составили 0,7-1,5%, рождение двойни по отношению к числу всех родов - 1: 87, тройни - 1: 6 400, четверни - 1: 51 000.

Отмечено множество причин многоплодия, что говорит о еще недостаточной изученности этого вопроса. Вероятность многоплодной беременности во многом определяется следующими факторами:

Наследственностью, то есть если супруги или один из них происходят от многоплодной беременности или в их семьях, особенно по женской линии, были подобные случаи.
Повышенным содержанием в крови женщины фолликулостимулирующего гормона, способствующим развитию и созреванию одновременно двух или более яйцеклеток. Это может быть обусловлено наследственностью, приемом препаратов, стимулирующих овуляцию при лечении бесплодия, беременностью непосредственно после отмены ок (), особенно на фоне применения средств овуляторной стимуляции.
Проведением экстракорпорального оплодотворения (), программа которого включает медикаментозную гиперстимуляцию яичников для получения большого числа зрелых яйцеклеток. Многоплодная беременность при эко обусловлена также подсаживанием в полость матки нескольких оплодотворенных яйцеклеток, возможностью имплантации и развития более одной.
Количеством родов: при повторной беременности и родах вероятность многоплодия увеличивается.
Возрастом женщины, превышающим 35 лет. Предполагается, что это связано со снижением способности к зачатию в этом возрасте из-за отсутствия ежемесячной овуляции. В результате этого происходит накопление гормонов и их эффекта в виде овуляции двух и более яйцеклеток.
Аномалиями развития внутренних половых органов.

Множество причин многоплодной беременности, основные из которых перечислены выше, свидетельствует о еще недостаточной изученности этого вопроса.

Классификация многоплодия

В решении вопросов о тактике ведения такой беременности и родов немалое значение имеют зиготность, хориальность и число амниотических полостей. Зигота представляет собой клетку, образующуюся от слияния яйцеклетки со сперматозоидом и содержащую двойной полный набор хромосом. Хорион - одна из трех (наружная) оболочек плода. Амниотическая полость - это полость, ограниченная водной оболочкой (амнионом) и заполненная околоплодной жидкостью.

Монозиготное

В соответствии с числом плодов различают беременность двойней, тройней и т. д. Около 30% двоен формируется от одной оплодотворенной яйцеклетки. В дальнейшем в результате ее деления развиваются две сходные между собой структуры, которые имеют возможность развиваться самостоятельно, индивидуально. Такая разновидность двойни называется монозиготной, или однояйцевой, а дети - близнецами. Они имеют одинаковый пол, цвет глаз и волос, кожный рисунок пальцев, группу крови, расположение и форму зубов.

Двузиготное

Одновременное созревание и выход двух и больше яйцеклеток могут происходить как в одном яичнике, так и в обоих в течение одного менструального цикла. Двузиготные, или двуяйцевые зародыши развиваются из двух оплодотворенных яйцеклеток и составляют в среднем 70%. Детей называют «двойняшками». Они могут быть как однополыми, так и разнополыми, с одинаковыми или различными группами крови и находиться в одинаковой генетической связи. В случаях большего числа (тройни, четверни и т. д.) возможны как монозиготность, так и дизиготность в различных сочетаниях.

У каждого из двуяйцевых зародышей имеются собственные хориальная/плацентарная и амниотическая оболочки. Каждому эмбриону соответствует своя плацента. Таким образом, между двумя эмбрионами образуется четырехслойная перегородка, состоящая из участков двух хориальных/плацентарных и двух амниотических оболочек. Поэтому такие зародыши в классификации именуются ди- (или би-)-хориальной, диамниотической дизиготной двойней.

Формирование однояйцевой двойни происходит при ранних стадиях развития, деления и преобразования оплодотворенной яйцеклетки и зависит от времени этих процессов:

Если деление яйцеклетки происходит в течение первых 72 часов, считая от момента оплодотворения, то есть до того, как произошло формирование внутреннего клеточного слоя и изменение клеток наружного слоя яйцеклетки, то развиваются два хориона и две амниотических полости. В результате этого формируется дихориальная, диамниотическая монозиготная двойня, у которой возможна одна плацента, образованная от слияния двух плацент, или две отдельные плаценты.
Если деление яйцеклетки происходит в интервале 4-8 суток после ее оплодотворения, когда формирование внутреннего клеточного слоя уже закончилось, а из наружного слоя произошла закладка хориона, но еще амниотические оболочки не заложены, то каждый эмбрион будет развиваться в отдельной амниотической полости. Таким образом, зародыши с индивидуальными водными мешками окажутся окруженными одним общим хорионом, в результате чего развивается диамниотическая, монохориальная монозиготная двойня.
Если закладка амниотической оболочки уже совершилась к моменту разделения плодного яйца, что обычно происходит к 8-м суткам после слияния яйцеклетки со сперматозоидом, то это приведет к развитию эмбрионов с общим водным мешком и одним хорионом - моноамниотическая, монохориальная монозиготная двойня.
Разделение оплодотворенной яйцеклетки на более поздних сроках (после 13 дней), когда уже сформировался эмбриональный диск, будет лишь частичным. Это приведет к развитию близнецов, сросшихся между собой.

Наиболее простой способ определения принадлежности к однояйцевым или двуяйцевым - это осмотр акушером после рождения детей. Перегородка между близнецами состоит из двух водных (амниотических) оболочек, а между «двойняшками» - из четырех: двух амниотических и двух хорионических.

Особенности течения многоплодной беременности

Возможные осложнения для матери

Беременность двумя и более плодами, особенно при их разных группах крови, по сравнению с одноплодной, предъявляет организму женщины более высокие требования. Кроме того, течение при дихориальном типе более тяжелое, чем при монохориальном. Средние сроки вынашивания при двойнях составляют около 37 недель, при тройнях - 35 недель.

В организме беременной возрастает объем циркулирующей крови (на 50-60%), что создает дополнительную нагрузку для сердечной функции, в то время как при одном плоде этот показатель не превышает 40-50%. Из-за гемодилюции (разведения крови) часто отмечаются анемия, повышенная потребность в витаминах, макро- и микроэлементах, особенно в фолиевой кислоте и железе.

Женщины значительно чаще отмечают одышку, быструю утомляемость, мучительную изжогу, нарушения мочеиспускания и запоры. Особенно эти явления их беспокоят на последних сроках. Кроме того, токсикозы и среди них встречаются чаще, развиваются раньше, а их течение тяжелее. Больших размеров матка достигает не только из-за многоплодия, но и в результате случаев частого развития многоводия, что может стать причиной нарушения функции почек. Число преждевременных родов находится в прямой зависимости от числа плодов и составляет от 25 до 50%.

Очень распространенной проблемой является истмико-цервикальная недостаточность (ицн) при многоплодной беременности. Она развивается значительно чаще, чем при одноплодной, особенно при наличии тройни и более, что связано с влиянием механического фактора (повышенное давление в полости матки и ее растяжение). ИЦН обычно начинает развиваться после 22-й недели и характеризуется быстрым прогрессированием. Если при двойне оперативное лечение по укреплению шейки эффективно, то по мере роста тройни и т. д. наложенные швы часто не выдерживают нагрузку и прорезаются. Поэтому в ряде случаев помогает дополнительное использование специального пессария.

При многоплодии также чаще развивается , обостряются и тяжелее протекают хронические соматические заболевания. Особого внимания и строгого постоянного динамического наблюдения требует многоплодная беременность после кесарева сечения, в связи с большим числом рисков, как для плодов, так и для женщины. К основным рискам с высокой частотой относятся:

расстройства плацентарного кровообращения из-за нарушения сосудистой сети матки после операции, что приводит к задержке внутриутробного развития и/или внутриутробной асфиксии;
предлежание плаценты;
угроза прерывания беременности;
неправильное положение плодов;
несостоятельность рубца на матке и ее разрыв, что является наиболее опасным.

В некоторых случаях при многоплодной беременности, как и при одноплодной, на 8-й день возможны кровянистые выделения из влагалища, продолжающиеся около 4-х дней - это, как правило, незначительное имплантационное кровотечение, которое сопровождает внедрение (имплантация) оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку матки. Однако при имплантации двух и более таких яйцеклеток оно может быть более длительным, повторным и обильным и привести к самопроизвольному выкидышу. В этих случаях необходимо проведение дифференциальной диагностики и лечение в условиях стационара, где оказание помощи проводится в виде гемостатической терапии, покоя, назначения спазмолитических средств и т. д.

Риски для плода(ов)

По сравнению с одноплодной беременностью, задержка развития одного плода при многоплодной встречается чаще в 10 раз и составляет при дихориальной двойне 20%, при монохориальной - 30%, а задержка развития двойни в целом - соответственно 1,7% и 7,5%.

Принципиальное значение при обнаружении врожденных пороков развития у одного из плодов имеет определение во время пренатального периода зиготности, поскольку в случае дизиготной двойни второй плод может быть без патологии, а при монозиготной - вероятность пороков у одного из них достаточно высока. Вероятность развития плодных структурных аномалий при одноплодной беременности и дизиготной двойне одинаковы, а в случае монозиготной двойни - выше в 2-3 раза.

В целях выявления трисомии плодов, к которым относятся болезнь Дауна, синдромы Эдвардса и Патау, проводится неинвазивный пренатальный тест, обладающий значительной достоверностью. Суть его заключается в генетическом исследовании частичек ДНК плодов в венозной крови женщины на 9-й – 24-й неделях. В случае положительного результата проводятся дополнительные, но уже инвазивные, генетические исследования. При подтверждении результатов тактика дальнейшего ведения беременности заключается в искусственном ее прерывании.

В монохориальной, значительно реже в бихориальной плаценте нередки случаи формирования артерио-артериального или артерио-венозного анастомоза (соединения между двумя артериями или между артерией и веной). Второй тип является наиболее неблагоприятным, поскольку в этом случае происходит отток крови из артерии одного плода в вену другого. В этих случаях, если в системе плацентарных сосудов давление симметричное, развитие плодов происходит в равных условиях. Но при монозиготных двойнях эти условия могут быть нарушенными при ассиметричном кровообращении в плаценте, в результате чего поступление артериальной крови к одному из плодов уменьшается, он не получает достаточного питания и его развитие задерживается.

Значительное же нарушение равновесия в системе плацентарных сосудов является причиной того, что почти всё кровообращение переходит к одному из близнецов - возможно развитие фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС), который отмечен особенно в случаях монохориальной многоплодной беременности (от 5 до 25%), гипертонии, расширения сердца и т. д. у одного из плодов. У второго же может развиться уродство, прекращение функции сердца или он постепенно погибает и подвергается мумификации (самопроизвольная редукция плода). Этот процесс может осложниться развитием у женщины ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания), угрожающего ее жизни.

Редукция плода при многоплодной беременности

В некоторых случаях редукция плода осуществляется искусственно. Необходимость в этом чаще бывает после проведения ЭКО. Искусственная редукция связана с определенными рисками и осложнениями, а поэтому выполняется при наличии строгих показаний:

Необходимость уменьшения числа имплантированных после ЭКО плодов.
Патологические изменения у них.
Риск невынашивания.
Наличие у женщины противопоказаний к вынашиванию многоплодной беременности.

Процедура искусственной редукции осуществляется обычно на сроках не раньше 7 и не позже 13 недель. Она заключается в остановке сердца бесперспективного плода (или плодов) путем пункционного введения специального препарата или воздуха в его/их сердце. Для этого трансвагинально (в 7-8 недель) или трансабдоминально (в 8-13 недель) после местной анестезии иглой под контролем прибора для ультразвукового исследования проводится пункция полости матки. В дальнейшем происходит рассасывание тканей плода.

Как спать при многоплодной беременности?

Возникающий в третьем триместре почти у половины женщин с одним плодом, так называемый, синдром нижней полой вены, способен осложнить течение беременности. При многоплодии он возникает раньше и может протекать значительно тяжелее.

В вену собирается вся венозная кровь с нижней половины туловища и брюшной полости, затем она поступает в правое предсердие и т. д. Причина этого синдрома заключается в повышенном давлении в брюшной полости из-за увеличения матки. При горизонтальном положении женщины на спине или на правом боку происходит сдавление нижней полой вены между маткой и позвоночником.

На фоне увеличенного объема циркулирующей крови и повышенной потребности женщины в кровоснабжении мозга и сердца, поступление необходимого объема крови к ним при сдавлении нижней полой вены резко сокращается за счет уменьшения возврата уже артериальной крови, страдает и кровоснабжение плода. У большинства это протекает незаметно, но примерно у 10% могут возникать такие симптомы, как резкое снижение артериального давления, головокружение, бледность, тошнота, рвота, а в тяжелых случаях возможны потеря сознания и коллапс, появление судорог.

Кровообращение быстро восстанавливается при смещении матки рукой влево или в результате поворота женщины на левый бок, что способствует освобождению нижней полой вены от сдавления. Поэтому, находясь в горизонтальном положении, необходимо лежать на левом боку.

Признаки многоплодной беременности и ее ведение

Многоплодная беременность на раннем сроке

Диагностика

Широкое применение в клинической практике акушерства и гинекологии позволило диагностировать многоплодие на ранних сроках. До узи эта диагностика часто оказывалась затруднительной. В основном, более или менее достоверной она была на поздних сроках, а иногда только во время родов.

На каком сроке определяют многоплодную беременность?

Предположение на ранних сроках о наличии двух и более плодов можно сделать на основании комплекса признаков:

анамнез о том, что супружеская пара или ее ближайшие родственники являются одними из близнецов или «двойняшек»;
наличие данных о проводившейся гиперстимуляции овуляции и ЭКО;
раннее развитие и более тяжелое течение индуцированной гипертензии, симптомов токсикоза (рвота, тошнота), набухания молочных желез;
несоответствие в первом триместре величины матки срокам беременности, что встречается также при или пузырном заносе.

На более поздних сроках в постановке предположительного диагноза придается значение таким данным, как:

раннее шевеление при многоплодной беременности, которое может ощущаться женщиной с 15-й недели, в то время как при первой одноплодной - с 20-й, а при последующих - с 18-й недели;
размеры окружности живота и высота стояния дна матки, которые превышают предполагаемые сроки одноплодной беременности;
пальпация через переднюю брюшную стенку во второй половине гестации баллотирующих крупных частей плодов (головок и таза) в разных отделах живота;
пальпация большого числа мелких частей;
наличие в средних отделах дна матки углубления, образуемого выпячиванием ее углов крупными плодными частями (при двойне);
аускультативное определение двух точек сердцебиения, особенно при наличии между ними зоны отутствия тонов (зона «молчания»);
различная (разница в 10 ударов) частота сердечных сокращений в разных точках, что может определяться и посредством кардиологических мониторов.

Как определить многоплодную беременность на ранних сроках более достоверно?

В постановке такого диагноза в определенной степени можно ориентироваться на концентрацию в крови ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) и плацентарного лактогена. Это лабораторное биохимическое тестирование является не полностью достоверным, но относительно информативным. Так, уровень хгч при многоплодной беременности на каждом этапе гестационного периода превышает норму такового для одноплодной беременности.

Подобное значение имеет и определение содержания прогестерона в крови. Повышенный прогестерон при многоплодной беременности, по сравнению с нормами, определенными для одноплодной, будет в каждом соответствующем триместре.

Основным способом ранней диагностики и средством, помогающим предупредить многие осложнения многоплодия, является ультразвуковое исследование. Точность этого диагностического метода, включая самые ранние сроки, составляет более 99%. Он основан на визуальном определении нескольких оплодотворенных яйцеклеток или эмбрионов с 5-й – 6-й недели.

Кроме того, эхография позволяет во втором и третьем триместрах определить характер плодного развития и контуры плодов, что помогает выявить сросшихся близнецов, ФФТС, локализацию и количество плацент и амниотических (водных) полостей, выявить врожденные пороки развития, антенатальную гибель и т. д. В соответствии с эхометрической биометрией различают следующие пять типов развития близнецов:

Физиологический - обоих плодов.
Признаки гипотрофии при неравномерном (диссоциированном) их развитии.
Неравномерное развитие обоих плодов с отличием от массы тела большего из них в 10%.
Наличие врожденной патологии развития.
Внутриутробная гибель одного плода.

Варианты предлежания плодов

УЗИ также позволяет установить предлежание плодов и их положение, что особенно важно до начала родов.

Кроме уже некоторых вышеперечисленных моментов (редукция, профилактика синдрома сдавления нижней полой вены и др.) предусматривает профилактику гестозов, раннее их выявление и лечение в условиях стационара, контроль свертывающей системы крови, функции сердечнососудистой системы и функции почек.

Даются также рекомендации по правильному сбалансированному и достаточно калорийному питанию женщины, назначаются прием фолиевой кислоты 0, 001 грамма в сутки и препараты железа (до 100 мг). Кроме того, в целях профилактики преждевременных родов рекомендуется ограничение физической активности - нахождение днем в постели 3 раза по 1-2 часа, прием токолитиков и постельный режим в случае угрозы преждевременных родов.

Одним из способов прогнозирования разрешения беременности является применение нестрессового тестирования состояния функции сердца плодов в ответ на их движение. Тест должен проводиться каждую неделю после 30-недельного срока. При возможности, также у каждого из плодов в отдельности проводится исследование кровотока.

При неосложненном течении беременности необходима госпитализация в родильное отделение до предполагаемого срока родов за 2-3 недели при наличии двойни и за месяц - тройни. При отсутствии начала родовой деятельности на сроке 37 недель целесообразно проведение ее стимуляции, а в отдельных случаях - планового кесарева сечения на сроке 37-38 недель. Наличие рубца на матке при многоплодии - прямое показание к операции кесарева сечения.

Оптимальным методом родоразрешения в случае монохориальной и моноамниотической двойни - кесарево сечение на сроках 33-34 недель (в связи с высоким риском перекрута пуповины), а при беременности 3 плодами и больше - в 34 недели.

Роды и их ведение

Нормальное родовое течение нередко сопровождается осложнениями. В первом периоде родов в среднем у 30% рожениц отмечается преждевременное или ранее излитие околоплодных вод. При этом оно часто сопровождается выпадением мелких частей - петель пуповины, ножек или ручек.

Из-за перерастянутой матки развивается слабость родовых сил, и раскрытие шейки значительно затягивается. Часто увеличивается и длительность периода изгнания первого плода. Предлежащая часть второго стремится к вставлению в таз одновременно с первым, и на это уходит длительное время. Ослаблены и перерастянуты мышцы передней брюшной стенки, из-за чего удлиняется или становится невозможным потужной период. Все это приводит к затяжным родам, что угрожает инфицированием полости матки и развитием гипоксии (кислородное голодание) плодов.

В период изгнания недоношенных плодов существует риск возникновения стремительных родов и разрыва промежности. Предупреждение этого осложнения требует своевременного проведения пудендальной (промежностной) анестезии и рассечения промежности.

Серьезное осложнение в периоде изгнания - преждевременная отслойка плаценты, особенно после рождения первого ребенка, что связано с резкими снижением давления внутри матки и уменьшением ее объема. Это осложнение угрожает обильным кровотечением и развитием гипоксии второго ребенка. Для его предотвращения акушером осуществляется экстренное вскрытие второго плодного пузыря.

Очень редкое, но тяжело протекающее осложнение - это сцепление между собой головок, в результате чего они стремятся к входу в малый таз одновременно.

Ведение родов при многоплодной беременности

Заключается в тщательном наблюдении за сердечной деятельности плодов с помощью кардиомониторов и состоянием роженицы. Ведение их в первом периоде желательно на левом боку для профилактики синдрома нижней полой вены. При развитии слабости родовых сил проводится стимуляция последних посредством внутривенного капельного введения раствора глюкозы с окситоцином, проведения обезболивания методом эпидуральной аналгезии.

В случае развития слабости родовой деятельности и плодной гипоксии в период изгнания осуществляются акушерские оперативные пособия в виде наложения акушерских щипцов на головку (при головном предлежании) или извлечения (при тазовом предлежании) за тазовый конец.

Перевязка пуповины проводится не только на плодном конце, но и на материнском, поскольку после ее рассечения при монохориальной двойне возможна гибель второго плода в результате кровотечения из пуповины.

Рождение второго ребенка должно происходить не позднее 10-15 минут после первого. В противном случае акушером вскрывается плодный пузырь, а околоплодные воды медленно выпускаются, после чего роды проводятся естественным путем (при продольном положении).

В случае же поперечного положения или неправильного вставления головки второго плода в малый таз под общим наркозом осуществляется поворот на ножку и извлечение ребенка. При невозможности его рождения естественным путем (невозможность поворота, крупный ребенок, спазмирование шейки, признаки острой гипоксии одного из плодов, выпадение пуповины и мелких частей, стойкая вторичная родовая слабость) родоразрешение осуществляется путем кесарева сечения. Оптимальный вариант родоразрешения при тройне и более, а также в случае сращения близнецов - кесарево сечение.

Последовый период (до отделения последа - плаценты с оболочками) протекает так же, как и при одноплодной беременности. Однако из-за перерастянутой матки и снижения ее тонуса частота задержки отделения последа и связанного с этим обильного кровотечения значительно выше и опаснее. Поэтому в конце второго периода вводят внутривенно метилэргометрин, а после рождения детей в течение 2-х часов капельно вводится окситоцин. При отсутствии эффекта проводятся ручное отделение плаценты и последующий массаж матки на кулаке.

Также значительно выше частота осложнений и в послеродовом периоде. Они проявляются поздними послеродовыми кровотечениями, замедленным обратным развитием матки до предшествующего состояния (субинволюцией), послеродовым . Поэтому и после родов назначаются противовоспалительные препараты и сокращающие матку средства.

Таким образом, несмотря на то, что многоплодная беременность не является патологическим состоянием, она требует повышенного внимания и специфического подхода к каждой женщине на каждом этапе от зачатия до послеродового периода. Кроме того, необходимы особые наблюдения и уход за родившимися младенцами.

Сегодня количество по сравнению с прошлым веком существенно возросло. Это связано с тем, что увеличилось количество индуцированных зачатий и возраст рожениц. Но параллельно с количеством таких беременностей возрастают и риски, связанные с вынашиванием двух, а то и трех малышей сразу, и их рождением. Подобная беременность изначально рассматривается как сложная, с высоким риском различных осложнений и проблем с самочувствием , поэтому она ведется по особым правилам и с более прицельным наблюдением. Остановимся подробнее на всех ее нюансах.

Особенности многоплодной беременности

Многоплодная беременность, или иначе – вынашивание сразу двух-трех, а иногда и более плодов, относится к серьезной проблеме современного акушерства. Особенно сложными представляются в плане ведения и прогноза, осложнений и их устранения периоды после 22-ой недели беременности вплоть до родов и первые 6-8 недель послеродового периода , когда организм женщины приходит в добеременное состояние. Именно в это время высоки вероятности осложнений, гораздо чаще рождаются и малыши с , гипотрофией и развитием хронической . Кроме того, при многоплодии выше вероятность развития внутриутробных пороков плода, как одного, так и сразу всех.

Внимание! Подобная беременность всегда ведется как осложненная изначально, если сравнить ее с обычной гестацией. Поэтому вставать на учет и наблюдаться матери двойни или тройни нужно как можно ранее, и строго следить за состоянием своего здоровья.

Смертность детей и рожениц приближается при ней к 8-10%, что связано с высоким риском осложнений и меньшей массой детей в сравнении с рождением одного плода. Риск внутриутробных пороков развития повышен в 2-3 раза, резко повышен риск внутриутробной гибели плодов, если за ними не вести должного наблюдения, и подобные показатели, несмотря на все усилия медиков, не снижаются на протяжении долгого времени.

Причины многоплодной беременности

Многоплодная беременность – собирательный термин, который объединяет вынашивание более, чем одного плода в матке. Это могут быть двойня, тройня и большее количество детей. На протяжении последней четверти века число встречаемости такой беременности выросло по разным регионам и странам в 2-3 раза, составляя на сегодня до 1.5-2% от всех беременностей. При этом наиболее часто рождаются двойни, по данным - 1:90 всех родов. Рождение троен составляет 1:6500 родов, а большего количества плодов 1:55000 и выше.

Точные причины рождения сразу нескольких детей изучены еще недостаточно, но в связи с прогрессом в репродуктивной медицине и индуцировании беременности (искусственное оплодотворение, ИКСИ и иные методы), число таких беременностей стало выше. Если же говорить о появлении двоен-троен естественным путем, то основными из факторов считаются:

Наследственность , если в семье одного из родителей рождались близнецы или двойняшки. Особенно четко прослеживается связь по женской линии, причем, обычно это явление проявляется через поколение.
Повышение в плазме крови будущей матери уровня ФСГ (фолликуло-стимулирующий гормон), который помогает в росте и созревании яйцеклетки. Превышение его физиологического уровня приводит к одновременному созреванию двух и более фолликулов. Подобный факт может иметь как наследственную природу, так и иметь приобретенный характер – уровень ФСГ стимулируется приемом препаратов для , приемом и затем их резкой отменой, использованием различных методик стимуляции .
Повторные беременности обычно чаще бывают многоплодными в силу того, что организм уже «откатал» механизмы созревания фолликулов и их оплодотворения, вынашивания беременности родов.
Существенно влияет и возраст женщины, превышающий обычно 30-35 лет . По мнению ученых, это связано со снижением фертильности в результате постепенного угасания функций яичников и ежемесячного созревания яйцеклеток. Это приводит к накоплению уровня стимулирующих гормонов и их влиянию на яичники с вызреванием сразу двух-трех фолликулов.
Могут также быть причиной аномалии в строении половых органов , которые влияют на дробление зиготы в период имплантации.

Но большинство из причин многоплодия на сегодня еще не выявлены, есть семьи, где из поколения в поколение рождаются близнецы, но есть и те, в которых они появляются впервые в генеалогической истории.

Беременность при ЭКО

Особый вариант развития многоплодной беременности – это применение (экстракорпоральное оплодотворение, вне тела происходит зачатие и развитие эмбрионов с дальнейшей их подсадкой в матку матери). При нем происходит активная стимуляция яичников с получением сразу нескольких зрелых яйцеклеток, которые после оплодотворения спермой супруга и успешного развития подсаживают в маточную полость. Обычно подсадку производят сразу двух и более оплодотворенных зародышей в силу того, что не все они приживаются. Но возможно и развитие сразу двух, а то и трех малышей.

Виды многоплодия: классификация

По особенностям развития плодов, исходя из того – монозиготные они или дизиготные, а также опираясь на то, какие у них хорионы (внешние оболочки плода), от количества амниотических полостей строится наблюдение за беременной и тактика ее ведения. Поэтому в классификации многоплодной беременности есть свои особенности.

По зиготности, то есть по той клетке, из которой развиваются дети, выделяют:

монозиготные двойни , которые формируются из изначально одной клетки, которая в силу различных причин дала жизнь сразу двум зародышам.
дизиготные двойни , это, по сути, обычные братья и сестры, рожденные в один день, они получились из двух разных яйцеклеток, одновременно созревших и оплодотворенных.

Дизиготные двойни

Если происходит одновременный выход из яичника сразу двух яйцеклеток в один менструальный цикл, и они обе оплодотворяются, тогда может развиваться беременность дизиготной двойней. Процент таких гестаций достигает 70%, и дети при этом похожи друг на друга как обычные родные братья-сестры . Они могут быть разнополыми, имеют разный цвет волос и глаз, разный хромосомный набор и индивидуальные особенности. У них могут быть разные группы крови и резус-фактор, и таких детей называют двойняшками или разнояйцовыми близнецами.

При беременности тройней и большим количеством плодов возможны варианты как монозиготных, так и дизиготных беременностей в различных сочетаниях.

Для разнояйцовых близнецов всегда характерна своя плацента и свой собственный набор оболочек. У каждого из них имеется свой плодный пузырь и амниотическая жидкость. По сути, в животе мамы они живут как соседи, в разных «квартирах».

Монозиготные двойни

Соответственно числу плодов можно выделить монозиготные двойни и тройни. Они составляют около 30% всех многоплодных беременностей. Дети при подобной ситуации формируются из одной общей клетки, которая на ранних этапах развития разделилась на два, или более зародыша. В дальнейшем малыши будут развиваться совершенно идентичными, но по индивидуальной программе, как два отельных организма.

Это так называемые однояйцовые или монозиготные двойни или же близнецы. Они всегда одного пола, имеют идентичный набор хромосом, внешне похожи друг на друга как две капли воды – с одним цветом глаз и волос, группой крови, пальцевыми рисунками кожи, формой зубов и остальными особенностями.

Особенности развития монозиготных двоен в зависимости от срока

Однояйцовая двойня формируется в ранние этапы деления оплодотворенной яйцеклетки (зиготы). В зависимости от того, насколько рано она поделилась на два независимых организма, будут иметься особенности в развитии таких малышей. Так, если:

Если зигота делится в сроки от 9-го до 13-го дня с зачатия, образуется общая плацента и плодные оболочки, а дети при таком делении могут быть частично сращенными – сиамские близнецы . Сращение может быть разной степени – общие таз и нижние конечности с отдельными грудной клеткой и верхними частями тела, сращение в области спины, головы и т.д.

Различие между типами двоен: как выявить?

Выяснить точную принадлежность двойни к тому или иному типу можно после рождения. Если имеются перегородки между близнецами только из двух оболочек – это однояйцовые близнецы, если перегородок четыре и плаценты разные – это разнояйцовые детишки. Кроме того, это сегодня можно выяснить и по данным , начиная со второго триместра беременности, и это важно для того, чтобы построить план ведения беременности и прогнозировать возможные ее осложнения и тактику в родах. Важно пристально следить за развитием плодов при любом из видов многоплодия, так как возможны различные патологии в развитии плодов и особые феномены (например, синдром или феномен обкрадывания одного плода другим).

Течение многоплодной беременности

Изначально для будущей матери такая беременность сложная, и ее относят к патологической, требующей подробного, активного и динамичного наблюдения. С первого же триместра возможны различные осложнения и проблемы самочувствия, о которых женщина должна быть предупреждена, чтобы она не переживала и вовремя обращалась к врачу.

Обратите внимание

По данным медиков, вынашивание двойни, и особенно тройни – это сложный процесс. Особенно серьезно обстоит дело с теми близнецами, кто имеет разные группы крови и резус-факторы. Двойняшек выносить сложнее, чем близнецов, в силу того, что у последних один хромосомный набор, они воспринимаются телом матери как единое целое. А у двойняшек два разных хромосомных набора, и иммунитет матери воспринимает их как двух наполовину чужеродных субъектов.

В среднем, беременность двумя плодами максимально дохаживается до 37 недель, а тремя – до 35 недель и ранее.

Особенности течения и возможные осложнения в ранние сроки беременности

На раннем сроке многоплодной беременности особых отличий не имеется, но к восьмым суткам возможно имплантационное кровотечение, которое в среднем может продолжаться до 4-ех суток , и которое формируется при имплантации зародышей. При беременности двойней оно может быть более заметным и выраженным, повторным и иногда переходит в и . Кроме того, после имплантации более выражены все признаки беременности и , который бывает практически у всех женщин, причем с , и выраженным недомоганием.

Проблемы многоплодной беременности в середине срока

Одной из серьезных и распространенных проблем во втором триместре при многоплодии может стать ИЦН (истмико-цервикальная недостаточность , когда шейка матки слишком слабая для повышенных нагрузок и не может выдержать вес плодов). Такое осложнение возникает гораздо чаще, чем при обычной гестации, и происходит за счет более активного и выраженного растяжения стенок матки, увеличенного количества околоплодных вод и массы детей.

Обычно ее стоит ожидать после 22 недели беременности, она развивается быстро и без лечения склонна к прогрессированию. Если при двойне еще может помочь наложение швов на шейку, то при вынашивании трех и более детей это не помогает, швы могут прорезаться из-за больших нагрузок. Поэтому нередко применяют еще и ношение дополнительного разгружающего пессария.

Возможные проблемы в поздние сроки беременности

По мере роста малышей и прибавления веса тела происходит увеличение объема крови, циркулирующей в сосудах как минимум наполовину, что приводит к повышенным нагрузкам на миокард, в то время как при вынашивании одного малыша нагрузка обычно не превышает 30% или чуть более. Происходит также разведение крови, что грозит многоводия , а это, в свою очередь, грозит проблемами в функционировании почек. Нередки , и чем больше плодов в матке, тем более они вероятны.

Многоплодие может быть фоном для развития диабета беременных, а также относится к фоновым состояниям для обострения хронических патологий, в связи с чем важно постоянное динамическое наблюдение у врача с регулярным прохождением всех анализов.

Многоплодная беременность после кесарева сечения

Особенно серьезной может стать проблема, если многоплодная беременность не первая и возникает она после предыдущего . Она связана с еще большим риском, как для самой будущей мамы, так и для развивающихся в матке малышей. Если говорить о тех осложнениях, которые возможны при подобной гестации, к ним можно причислить:

Проблемы с кровообращением в той стенке матки, где имеется рубец после операции, особенно если плацента одного или обоих плодов будет крепиться в этой зоне. Это может грозить дефицитом питательных веществ и кислорода, что может формировать состояния с задержкой развития.
За счет рубца может формироваться предлежание плаценты или ее низкое расположение, есть риск преждевременной ее отслойки с кровотечениями.
Могут формироваться угрозы прерывания беременности.
Положение плодов может быть неправильным (косое, поперечное, ).

Наиболее опасным будет осложнение, которое формируется в результате несостоятельности шва, тогда он рискует разорваться, что опасно для жизни.

Парецкая Алена, педиатр, медицинский обозреватель

Беременность, при которой в женском организме развивается не один, а два или даже больше плодов — многоплодная беременность. В последнее время число таких беременностей увеличилось и составляет примерно 2% от всех случаев, что связано с широким использованием репродуктивных методов.

Но, на каком бы высоком уровне ни находилась сфера гинекологии и акушерства, женщины с многоплодной беременностью все так же входят в группу повышенного риска. Вот почему ведение многоплодной беременности занимает особое место в медицинской практике и требует глубоких знаний.

Развитие многоплодной беременности

Существуют разные классификации многоплодной беременности. Она подразделяется:

По количеству плодов – речь идет о том, вынашивается ли двойня, тройня.
По числу яйцеклеток, которые были оплодотворены – например, двойня бывает как двухъяйцевой, при которой одновременно оплодотворяются две яйцеклетки, так и однояйцевой, при которой одну яйцеклетку оплодотворяют два сперматозоида;
По числу образованных амниотических оболочек и хорионов.

Хорион — это внешняя плотная оболочка эмбриона. Он граничит с внешней оболочкой матки, именно в этом месте и образуется плацента.

С увеличением количества плодов длительность беременности уменьшается. При двуплодной беременности роды происходят в среднем на 37 неделе, трехполодной — на 33 неделе, четырехплодной — на 29 неделе. С каждым дополнительным плодом течение беременности уменьшается примерно на 4 недели.

Внутриутробное развитие любой двойни связано с повышенным риском.

Монозиготная (однояйцевые близнецы) двойня подвергается дополнительному риску, степень которого зависит от момента ее образования.

Если разделение яйцеклетки происходит в первые три дня после оплодотворения, каждый плод будет окружен своим амниотиеским пузырем (амнион) и хорионом.

При делении оплодотворенной яйцеклетки между 4 и 8 днями хорион уже развивается а амнион еще нет. Поэтому каждый плод будет окружен отдельным амнионом, но одним хорионом.

Если деление происходит с 9 по 12 день, уже после развития амниона и хориона, оба плод будут окружены одной общей оболочкой.

Если деление происходит в более поздние сроки, оно является неполным. В результате возникает сращение близнецов, которое может располагаться между любыми частями их туловищ. Данная редкая патология встречается в 1 случае их 70 тысяч родов.

Многоплодная беременность: диагностика

Если раньше диагностика многоплодной беременности была затруднительной, и зачастую ее можно было определить уже на поздних сроках, то современная клиническая практика акушерства и гинекологии позволяет сделать это на ранних этапах. Прежде всего, стоит сказать о признаках, которые дают основание предположить, что имеется многоплодие:

Данные о проводившейся ранее процедуре ЭКО и/или гиперстимуляции овуляции;
Генетическая предрасположенность к рождению близнецов (уже были в роду);
Более сильное и раннее протекание симптомов токсикоза, набухание груди и т.д.;
Несоответствие размера матки ее предполагаемому размеру в первом триместре.

Помимо этого, при постановке диагноза, многоплодная беременность, ориентируются и на концентрацию в крови женщины ХГЧ (хорионического гонадотропина человека), а также плацентарного лактогена.

Естественно, что они превышают показатели для одноплодной беременности. Это же относится и к содержанию в крови женщины гормона прогестерона.

Но основным и самым достоверным способом ранней диагностики, позволяющей также и предупредить многие из осложнений многоплодной беременности, является УЗИ. Данный метод обладает точностью более 99%, и позволяет визуально определить все яйцеклетки, которые были оплодотворены и находятся в полости матки уже с пятой-шестой недели.

Во втором-третьем триместре беременности при помощи УЗИ можно определять характер развития плодов, их контуры, количество и расположение плацент, врожденные пороки. Немалую важность представляет и возможность заранее распознать предлежание плодов.

Особенности ведения многоплодной беременности

Учитывая все нюансы при вынашивании более чем одного ребенка, стоит довериться лучшим специалистам своего дела, которые станут отслеживать, как протекает многоплодная беременность по неделям, и снимут с будущей мамы основную часть волнения и тревог.

Ведь ведение данной беременности имеет свои особенности, которые заключаются в:

Более частых походах к акушеру-гинекологу – дважды в месяц до наступления срока 30 недель и раз в неделю уже после 30 недель.
Контроле за прибавкой в весе – при многоплодии повышается потребность в витаминах, минералах и количестве потребляемых с пищей калорий. Прибавка в весе должна составить примерно 20-22 кг;
Соблюдении рекомендаций по режиму дня – снижении физических нагрузок, полноценном сне ночью и дневном отдыхе еще в течение пары часов;
Обязательном, начиная с 16-20 недель беременности приеме препаратов железа для профилактики анемии, и поливитаминов на протяжении всего срока;
Контроле за состоянием плодов для обнаружения их патологий (УЗИ);
Контроле за состоянием шейки матки, плаценты и околоплодных вод;
Контроле за сердечно-сосудистой системой и почками, содержанием глюкозы и другими показателями крови;
Проведении допплерографии для каждого из плодов по отдельности;
Дополнительных обследованиях на генетические пороки развития и т.д.;
Отправлении на больничный уже на сроке 28 недель.

Платное ведение многоплодной беременности подразумевает и следующие услуги:

Неограниченное количество посещений личного врача, а также возможность круглосуточного контактирования с ним (по телефону);
Оформление всех необходимых при беременности медицинских документов;
Консультации узких специалистов и проведение всего спектра лабораторных и инструментальных исследований – УЗИ, ЭКГ, КТГ, допплерографии;
Проведение всех необходимых по показаниям обследований.

Помимо этого, ведение беременности в специализированной клинике подразумевает еще и контроль менеджера за тем, чтобы клиентка вовремя пришла на прием к своему врачу и не забыла своевременно пройти назначенные обследования. Поэтому стоимость ведения многоплодной беременности в конечном итоге оказывается абсолютно оправданной.

Возможные осложнения

Вынашивание более одного плода всегда является риском для здоровья и будущей мамы и самих плодов. Даже если беременная полностью здорова, это не исключает возможность возникновения врожденных пороков развития у плодов и их неправильного развития.

Многоплодная беременность связана с повышенной перинатальной заболеваемостью. Наиболее значимой причиной заболеваемости являются преждевременные роды, за ними следует задержка развития.

В течение всего срока могут появиться такие осложнения многоплодной беременности:

Поздний гестоз – примерно у половины всех таких беременностей;
Быстрое обострение у женщины ее хронических заболеваний;
Резкое падение уровня гемоглобина в крови, приводящее к анемии;
Самопроизвольное прерывание беременности, т.е. выкидыш;
Риск того, что роды начнутся преждевременно;
Внутриутробная задержка развития обоих или только одного плода;
Хромосомные аномалии или пороки развития у плодов;

Но если перечисленные осложнения возможны и при одноплодной беременности, то есть ряд ситуаций, которые могут произойти только при многоплодии. Это, в первую очередь, синдром фертильной гемотрансфузии, результатом которого становится неполноценное распределение крови между плодами.

Роды при многоплодной беременности

Роды в ситуации многоплодной беременности тоже чреваты высоким риском осложнений, в том числе преждевременном отхождении околоплодных вод и/или отслойкой плаценты. Кроме этого есть риск того, что головки плодов «сцепятся» и начнут поступать в полость таза в одно и то же время.

Также возможны ослабленная родовая деятельность и сильное послеродовое кровотечение, потому в большинстве случае родоразрешение при многоплодной беременности рекомендуют проводить путем кесарева сечения. Особенно важно сделать это в случаях острой гипоксии (нехватки воздуха) одного из плодов и при выпадении петель пуповины.

Но если роды ведутся естественным путем, то при многоплодии врачи могут применить накладку акушерских щипцов на головку плода или извлечь его за тазовый конец. При этом после рождения первого из детей пуповина перевязывается не только на его, но и на материнском конце, иначе появляется риск смерти второго ребенка из-за кровотечения.

А родиться следующий ребенок должен не позже, чем через 15 минут после первого, иначе акушер самостоятельно вскроет плодный пузырь и простимулирует естественные роды.

Послеродовой период при многоплодной беременности проходит в целом так же, как и в случае обычной, разве что возможна задержка отделения последа и повышается риск кровотечений.

И во избежание осложнений женщинам прописывают противовоспалительные и сокращающие матку средства. Из всего этого следует, что многоплодная беременность – не патология, это счастье которое требует к себе особого внимания и индивидуального подхода к каждой из женщин.

На сегодняшний день число многоплодия сравнительно с прошлым столетием значительно увеличилось. Это объясняется тем, что количество индуцирований повысилась, а возраст женщин, которые рожают деток, повысился. Однако вместе с этим с процентом таких беременностей увеличиваются и риски, которые связаны с развитием 2 или 3 и более детишек одновременно, и их появлением на свет.

Многоплодие – это беременность с повышенным риском разных осложнений, поэтому наблюдение за такими женщинами ведется более тщательно, чем за теми, кто вынашивает под сердцем одного ребеночка. Детальней разберемся со всеми нюансами.

Особенности

Количество таких беременностей примерно 60-70%, а детишки имеют внешнее сходство друг с другом, как обычные родные сестрички или браться. Это может быть мальчик и девочка, с разными цветом волос, с разрезом и цветом глаз, с разными характерами. Таких деток называют разнояйцовые близнецы.

В данном случае у каждого плода есть собственная плацента. У каждого ребенка есть плодный пузырь. Они развиваются по отдельности.

Если женщина вынашивание 3 и больше детей то могут присутствовать дизиготные и моногозиготные беременности одновременно.

Монозиготные двойни

В зависимости от количества детишек различают монозиготные двойни и тройни. В таком случае детишки развиваются из одной клетки. В определенное время она делиться на 2 и больше зародыша. Дети все последующее время буду развиваться одинаковыми, но по разных программах.

В данном случае речь идет о близнецах или монозиготных двойнях. Внешние сходства таких детей стопроцентные, у них одинаково все – форма зубов, веет волос глас и так далее.

Особенности развития многозиготных двоен

Однояйцовая двойня развивается в ранние этапы деления зиготы. Именно это является определяющим фактором в развитии таких деток. Итак, если:

Зигота поделилась в течение первых 2-3 суток после оплодотворения, то у детей формируется 2 независимых хориона и 2 амниона. Проще говоря – у каждого ребенка есть плодный пузырь, плацента. В некоторых случаях плаценты двух детишек могут между собой срастаться.
Если деление произошло в промежутке от 4 до 8 дней после оплодотворения, то дети будут развиваться в одной плаценте, объединены одной оболочкой. Однако у каждого ребенка личный плодный пузырь.

Если деление случается от 9 по 13 день, то формируется одна плацента и оболочки, чаще всего в таком случае рождаются сиамские близнецы.

Определить принадлежность двойни к определенному типу возможно после родов. Если между детишками есть перегородки из 2-ух оболочек, то эти дети однояйцовые, если плаценты разные и имеется 4 перегородки, то это разнояйцовые чада.

На сегодняшний день также это можно установить с помощью ультразвуковой диагностики, начиная с 4-го месяца вынашивания. Это необходимо для того, чтобы подобрать план ведения беременности. Если женщина беременна двумя (или более) детками одновременно, то нужно тщательно следить за тем, как детки развиваются, потому что могут быть различные нарушения в их развитии.

Течение

Первоначально для женщины такая беременность довольно проблематичная, ее классифицируют как отклонение от нормы. Данное состояние должно регулярно и тщательно наблюдаться.

С первых 3 месяцев вынашивания могут возникать разнообразные нарушения, ухудшение самочувствия. Задача лечащего доктора, который ведет беременность, ознакомить будущую мать с потенциальными отклонениями и нарушениями, чтобы она была в курсе того, как себя вести и когда обращаться в больницу.

Медики говорят о том, что многоплодие – сложный процесс. Максимальные осложнения возможны в случае, когда женщина беременна близнецами, у которых отличаются резус-факторы и группы крови.

Проблемы на ранних сроках вынашивания

На начальных этапах вынашивания состояние не имеет особых отличий, однако на 7-8 день может развиться кровотечение.

Длиться оно может около 3-4 дней. В некоторых случаях такое кровотечение открывается очень сильно и начинается самопроизвольный аборт - выкидыш. Также следует отметить, что при такой беременности сильнее проявляются симптомы беременности и токсикоз.

Проблемы в середине срока

При многоплодии очень часто в середине срока развивается ИЦН. При таком состоянии маточная шейка становиться очень слабой, ей становиться проблематично выдержать вес деток. Это состояние развивается за счет того, что маточные стенки активно растягиваются, наблюдается повышенное количество околоплодных вод, плоды весят больше.

Такая патология обычно возникает после 21-22 недели вынашивания, возникает довольно быстро, и точно также быстро прогрессирует. Если при многоплодии, когда речь идет о двоих детях еще можно наложить швы на шейку, то при беременности тройней и более, подобное не поможет, так как нагрузка очень большая.

Проблемы на поздних этапах вынашивания

По мере развития деток и увеличения их веса увеличивается объем циркулирующей крови. Это вызывает высокие нагрузки на сердечную мышцу. Кровь «разводиться», что вызывает развитие анемии и повышенную надобность в минеральных компонентах т витаминах.

Часто женщина испытывает сильную изжогу, очень быстро утомляется, у нее возникают нарушения со стулом, кроме этого нарушается мочеиспускание. Это объясняется тем, что матка начинает активно увеличиваться в размерах, и давит на кишечник, мочеточники и прочие органы.

На последних месяцах вынашивания ребенка часто у женщин с многоплодием развиваются гестозы – поздние токсикозы, причем протекают они очень тяжело. Кроме того, что в матке развивается более одного плода, она становиться очень большой за счет развития многоводия, часто сопровождающего многоплодную беременность. Это провоцирует нарушение работы почек.

Часто роды наступают преждевременно, причем чем больше детей вынашивает женщина, тем раньше роды могут наступить.

После кесарева сечения

Особенную опасность может представлять ситуация, если многоплодие не первое и развивается сразу после былого рождения деток с помощью операции кесарева сечения. Риск в данном случае представлен, как для женщины, так и для деток, которые развиваются в ее животе. Итак, перечислим основные возможные осложнения:

Могут возникать угрозы преждевременных родов;
Плод в матке может занять неправильное положение;
Рубец может повялить на то, что сформируется плацентарное предложения, либо плацента будет распложена достаточно низко. Это грозит преждевременной плацентарной отслойкой с кровотечениями.
Нарушение кровообращения в той маточной стенке, где есть рубец после кесарева сечения, в особенности, если плацента будет прикреплена к этому участку. Это может вызвать недостаток кислорода и питательных компонентов, что может вызывать развитие внутриутробной гипоксии.

Признаки

Диагностика многоплодия на ранних этапах (до 28 недель) необходима для того, чтобы благополучно вести беременность, и чтобы свести к минимуму потенциальный риск во время родов. Диагностика дает возможность предупредить различные осложнения, а также по максимуму спланировать роды.

Осмотр женщины с многоплодием проводиться каждых 10 дней, а на последних этапах вынашивания – каждые 5-7 дней.

При многоплодной беременности симптомы можно выявить уже на первом приеме доктора. Специалист смотрит на размеры матки, которые не соответствует сроку. При этом при следующем визите матка очень быстро увеличивается в размере.

Для того чтобы определить многоплодие это или многоводие, назначается проведение дополнительных исследований. С помощью электрокардиографии можно выявить сердечка нескольких плодов. Это можно сделать, начиная с 10-ой недели вынашивания.

УЗИ дает возможность увидеть многоплодную беременность уже на сроке 9-11 недель, однако вполне вероятны ошибки. На более позднем этапе вовремя УЗИ можно выявить то, что один из плодов замер, либо, наоборот, можно будет разглядеть еще одного ребенка, которого раньше не видно было на УЗИ.

В последние годы мамочек с колясками для близнецов на улице, как будто стало больше.

Это действительно так. Современные методы репродуктивной медицины помогают будущим родителям обрести свое маленькое счастье в двойном, а порой, в тройном и даже в четверном размере.

Однако, по статистике, вероятность самостоятельного зачатия женщиной сразу двух малышей, явление редкое: в России – около 1 % от всех беременностей. И, в основном, в 99 % случаев, это двойни. Тройни случаются крайне редко – 1 % от многоплодных беременностей. Рождение одновременно более трех детишек – случаи уникальные и единичные.

Явление, когда беременная женщина ожидает рождения сразу двух или более малышей, называется многоплодной беременностью.

В медицинском мире классифицируют многоплодные беременности по определенным признакам.

Количество одновременно вынашиваемых плодов

В зависимости от того, сколько эмбрионов одновременно вынашивает будущая мама, беременность может быть:

двойней;
тройней;
четверней и т. д.

Самой многоплодной мамой в истории была бразилианка, которая родила десятерых детишек, которые, однако, прожили недолго.

Количество образовавшихся при оплодотворении зигот

В зависимости от того, сколько яйцеклеток, вышедших одновременно из фолликула, были оплодотворены сперматозоидами, беременность может быть:

монозиготной (однояйцевые близнецы) – если зачатие близнецов произошло при оплодотворении одной яйцеклетки;
гетерозиготной (многояйцевые близнецы) – если зачатие близнецов произошло при оплодотворении разных яйцеклеток.

Наличие для каждого плода хориона и амниона

В зависимости от того, насколько обособлены близнецы друг от друга в материнской утробе, беременность различают:

гетерохориальную гетероамниотическую – каждый плод находится в собственном плодном пузыре и прикреплен к собственной плаценте;
монохориальную гетероамниотическую – каждый плод находится в собственном плодном пузыре, но прикреплены их пуповины к общей плаценте;
монохориальная моноамниотическая – эмбрионы находятся в общем плодном пузыре и прикреплены к общей плаценте.

Специфика каждого вида многоплодной беременности по вышеуказанным признакам образуется вследствие различий механизма ее возникновения и развития на самом раннем этапе.

Как возникает многоплодная беременность

Механизм развития многоплодной беременности может быть двояким.

Разнояйцевая беременность.

Разнояйцевая беременность случается при оплодотворении двумя (или более) сперматозоидами двух (или более) яйцеклеток, возможно, вследствие разных половых актов.

Это происходит, если в течение, как правило, одного менструального периода произошло созревание двух (или более) доминантных фолликулов (в одном или в обоих яичниках).

«Как правило» – потому что особенности возникновения некоторых многоплодных беременностей дают основания предполагать, что зачатие одного из близнецов произошло в следующем овуляторном цикле.

Разнояйцевая беременность всегда гетерохориальная гетероамниотическая. А близнецы могут быть совершенно не похожими друг на друга после рождения, так как получают при зачатии разный генетический набор.

Однояйцевая беременность.

Такая беременность случается, если, сперматозоид, как и положено, оплодотворяет одну яйцеклетку, которая, однако, через некоторое время после оплодотворения делится на две (или более). Малыши, зачатые от одного семени, получают идентичный набор генов.

При этом от срока, на котором произошло деление, зависит, будут ли близнецы иметь отдельные друг от друга хорионы (предшественники плацент) и амнионы.

Если зигота разделилась не позже чем через трое суток, после своего образования, то дальнейшее развитие беременности будет проходить по типу гетерохориальной гетероамниотической.

Если деление яйцеклетки после встречи со сперматозоидом произошло в процессе формирования хориона (на 3 – 8 сутки), образуется монохориальная гетероамниотическая беременность.

Если зигота разделилась в период с 8-е по 13-е сутки после своего образования, то возникает монохориальная моноамниотическая многоплодная беременность.

Процесс полноценного деления оплодотворенной яйцеклетки в более поздние сроки беременности завершиться не может и приводит к возникновению аномалии развития эмбрионов, называемой «сиамские близнецы» – сращенные частями тел малыши.

Вообще, многоплодие является несвойственным для человеческой репродуктивной системы явлением, спрогнозировать его невозможно, а причины до сих пор неясны.

Единственной объяснимой причиной многоплодной беременности на данный момент можно считать искусственное вмешательство в репродуктивную систему женщины:

зачатие при помощи ЭКО, при котором в матку женщины, для повышения шансов на закрепление хотя бы одного эмбриона, внедряют сразу несколько уже подросших эмбрионов;
стимуляция суперовуляции гормональными препаратами, для получения в одном периоде нескольких зрелых яйцеклеток и повышения шансов на наступление беременности.

Факты иного происхождения многоплодия остаются неопределенными, однако, определены факторы повышенной вероятности наступления многоплодной беременности:

Возрастной.

У женщин, забеременевших в возрасте старше 35 лет, многоплодие встречается чаще, чем у мамочек помладше. Это объясняют колебаниями гормонального фона в силу начинающейся перестройки репродуктивной функции.

Наследственный.

У родителей, в родовом анамнезе которых есть случаи рождения двоен, троен и т.д., вероятность многоплодного зачатия возрастает. Причем, наследование многоплодия может быть как с материнской, так и с отцовской стороны.

Ребаунд-эффект.

По наблюдениям, вероятность того, что зачатие, наступившее в течение первого овуляторного цикла, после отмены длительного (более полугода) приема оральных противозачаточных средств, будет многоплодным, возрастает;

Период лактации.

Отмечено, что в период грудного вскармливания, вероятность многоплодной беременности возрастает;

Этнический.

По статистике, негроидная раса имеет самый высокий показатель по рождению сразу нескольких детишек. Это связывают с особенностями их национального питания.

Строение матки.

Отмечено, что наступившая беременность при «двурогой» или «раздвоенной» матке чаще бывает многоплодной, чем при нормальном маточном строении.

Тем не менее, одномоментное зачатие более чем одного плода, естественным образом, даже, если будущая мама входит в «группу риска», остается довольно редким явлением и несет опасность осложнений в течение беременности и родов, а также в послеродовом периоде, как для женщины, так и для малышей.

Признаки и симптомы на ранних сроках

Опытная мамочка, оказавшись в очередной раз в интересном положении, может отметить некоторые изменения в самочувствии, более выраженные, чем при одноплодной беременности:

хроническая усталость и сонливость;
ярко выраженные ;

А можно обнаружить, что:

«положительная» полоска такая же яркая, как контрольная.

Вполне вероятно, что это признаки многоплодной беременности, которые требуют подтверждения у гинеколога.

С развитием многоплодной беременности, её факт становится все более очевидным. При этом возникают следующие симптомы:

опережающий по срокам для одноплодной беременности размер живота;
определение на ощупь более двух крупных частей тела (головки и ягодицы малышей);
плодовые шевеления уже в начале второго триместра;
при прослушивании сердечных ритмов обнаруживается более одного их источника.

Совсем недавно именно, опираясь на описанные проявления, медики имели возможность понять, что их пациентка ожидает нескольких малышей, однако, зачастую, достоверно известно это становилось лишь на позднем сроке беременности, а, порой, лишь во время родов.

К счастью, современные методы диагностики, особенно с применением УЗИ, позволяют медикам диагностировать многоплодие в первые недели беременности.

Возможные осложнения

Несвойственная нагрузка, которую испытывает женский организм при вынашивании нескольких малышей, а также условия совместного внутриутробного существования плодов, позволяют считать многоплодие осложнением беременности.

Проявляться осложнения многоплодной беременности могут как через состояние будущей мамы, так и через благополучие малышей.

Осложнения для близнецов

самопроизвольное прерывание беременности: в зависимости от срока – выкидыш или преждевременные роды и связанные с этим осложнения;
пренатальная гибель, мертворождение одного или всех плодов, вследствие каких либо патологий в течение периода вынашивания или в родах;
внутриутробная задержка развития всех или одного из малышей;
аномалии размещения пуповины (в т. ч., т. н. «синдром косички»);
неправильное размещение плодов в матке;
акушерская коллизия.

Во время родов: сцепление крупных частей тела близнецов на выходе из малого таза;

прочие травмы, полученные малышами при рождении, часто возникающие при многоплодных родах;
врожденные аномалии развития разной тяжести у одного или всех близнецов;
фето-фетальный трансфузионный синдром.

Развивается при вынашивании монохориального многоплодия. В общей плаценте могут образовываться анастомозы-сосуды, замыкающие плодовые кровотоки в единый. В таком «круге» может быть нарушен переток артериальной и венозной крови между плодами, приводящий к страданиям малышей.

феномен исчезнувшего близнеца.

Событие, означающее, что на ранних сроках многоплодной беременности, произошла самопроизвольная редукция одного из близнецов, по каким-то причинам.

Осложнения для женщины

Риск развития осложнений для материнского здоровья в связи с вынашиванием близнецов возрастает пропорционально сроку беременности. Особенно, это касается беременностей вследствие зачатия с применением методов репродуктивной медицины.

У мамочек, ожидающих рождения близнецов, наиболее часто возникает:

, впервые проявившаяся во время текущей беременности;
ранние и поздние , протекающие, как правило, тяжелее, чем при вынашивании одного малыша;
излитите и , вследствие перфорации плодных оболочек или их преждевременного разрыва;
перерастяжение мышечных волокон матки и связанные с этим осложнения в родах и в послеродовом периоде;
обострение хронических заболеваний;
внутрипеченочный холестаз, индуцированный именно многоплодной беременностью, так же, как и:
снижение толерантности к глюкозе.

Кроме этого, при многоплодной беременности, возникшей вследствие ЭКО, есть риск наступления:

гетеротопической беременности.

Редкое осложнение, при котором одно из подсаженных плодных яиц, не сумев закрепиться в полости матки, устанавливается за ее пределами.

Таким образом, одновременно наступает нормальная маточная и, опасная для женщины, внематочная (эктопическая) беременности. Как правило, неправильно прикрепившийся эмбрион удаляют на ранних сроках.

Однако зафиксирован случай, когда гетеротопическая беременность была обнаружена лишь на 28-ой неделе и усилиями медиков были спасены и мать и двойняшки.

Диагностика многоплодной беременности

В настоящее время совершенно не представляет затруднений диагностика многоплодной беременности уже спустя несколько недель после зачатия.

Как определить с помощью УЗИ?

Золотым стандартом в установлении многоплодия, вынашиваемого беременной женщиной, является эхографическое исследование.

Рассмотреть на экране количество эмбрионов в матке женщины можно уже с 5-ой недели беременности.

А чуть позже, определить характер многоплодной беременности, прослушать сердцебиения малышей, оценить особенности их развития.

Достоверность результатов УЗИ в целях диагностики беременности более чем одним плодом, составляет свыше 99 %, а неточности редки и, в основном, касаются точного количества близнецов (тройни, четверни и т.д.).

Показатели биохимического анализа крови

Косвенно указывать на наступление многоплодной беременности, а, точнее, разумеется, на наступление многоплодной гетерохориальной беременности, может , вырабатываемый хориальной тканью.

Кратность превышения значений ХГЧ в крови будущей мамы близнецов, по сравнению с нормой для показателей при беременности одним плодом, соответствует количеству эмбрионов (то есть, их хорионов) в полости матки. А вот прирост значений ХГЧ в соответствии со сроком беременности будет стандартным.

Все показатели биохимического анализа крови, проводимого во время скринингов, будут завышены (это касается и РАРР-А, и АФП, и эстриола).

Однако высокие значения маркеров крови могут одновременно свидетельствовать и о внутриутробных патологиях развития эмбрионов или одного из них.

Поэтому, единственным достоверно информативным источником для постановки диагноза «многоплодная беременность» можно считать данные протокола УЗИ. Также особое значение имеет УЗИ при выявлении симптомов пороков развития малышей.

Ранняя диагностика многоплодия играет роль при выборе врачебного подхода к ведению беременности, специфичной именно для многоплодия.

Особенности ведения многоплодной беременности: в чем риск?

Прежде всего, сама будущая родительница, вынашивая двойню, тройню и т. д., должна с повышенной ответственностью относиться к соблюдению предписаний для многоплодных мамочек:

воздерживаться от физической и эмоциональной активности, а в поздние сроки беременности склоняться к соблюдению постельного режима;
следить за достаточной калорийностью и качеством своего рациона питания;
принимать .

Со стороны наблюдающего доктора к маме, вынашивающей многоплодие, будет особое внимание:

более плотный, чем при обычной беременности, график плановых приемов и осмотров (при нормально протекающей беременности: дважды в месяц до 28-ой недели, а после выдачи листка о нетрудоспособности – не реже, чем 1 раз в полторы недели);
в целом, более широкий список показаний для выдачи больничного листа и госпитализации женщины с многоплодной беременностью;
назначение железосодержащих добавок к питанию для профилактики и лечения анемии беременных;
направление на консультацию к терапевту и узким медицинским специалистам, если женщина состоит на учете в медучреждении в связи с хроническим заболеванием (не менее 3-х раз за период беременности);
назначение токолитических препаратов для профилактики невынашивания и снятия ;
назначение препаратов, улучшающих маточно-плацентарно-плодовое кровообращение;
более частое, чем в период обычной беременности, направление на , УЗИ, для динамической оценки развития малышей и качества их жизнедеятельности;
более частые, чем в период обычной беременности, направления на УЗИ для оценки риска выкидышей, преждевременных родов, осложнений беременности и т. д.
направление в стационар будущей мамы близнецов заблаговременно – за 2 – 4 недели до предполагаемого родоразрешения, в связи с частотой развития преждевременной родовой деятельности.

Ведение родоразрешения многоплодной беременности несет повышенный риск осложнений и также имеет свои особенности.

Ведение родов

Нередко методом выбора родоразрешения беременной женщины при многоплодии становится кесарево сечение.

Помимо общих показаний к операционному методу ведения родов, многоплодную беременность родоразрешают через кесарево сечение, если:

плод, наиболее близкий к выходу из матки, находится не в головном предлежании. На практике, зачастую, кесарево сечение проводят, если хотя бы один малыш находится в поперечном, косом или тазовом предлежании из-за риска возникновения акушерской коллизии.

Хотя, при достаточной опытности акушера, ведущего роды, после успешного рождения головкой вперед первого малыша, возможен ручной поворот второго плода в головное положение (под УЗ-контролем) и рождение его естественным путем;

женщина вынашивает троих и более детишек, а также, при двойне, если суммарный вес малышей в утробе матери более 6 кг. В этом случае, из-за риска осложнений в виду перерастяжения матки, проводят плановую операцию на сроке 34 – 35 недель;
женщина вынашивает монохориальных близнецов, так как высок риск развития осложнений во время естественных родов, присущий именно такому типу беременности. При монохориальном моноамниотическом многоплодии, при котором риск осложнений наиболее велик, рекомендуют досрочное родоразрешение на сроке 33 – 35 недели беременности.
женщина вынашивает «сиамских близнецов»;
при отсутствии показаний к плановому кесареву сечению, тем не менее, в течение естественных родов развились осложнения, требующие экстренного родоразрешения женщины.

При ведении естественных родов в случае многоплодной беременности, для того, чтобы сократить временной промежуток между рождением первого и последующих плодов, сразу после появления на свет старшего младенца, прокалывают плодный пузырь следующего малыша и стимулируют родовую деятельность.

Вероятность непредвиденного неблагоприятного развития событий при родоразрешении многоплодия естественным путем, в несколько раз превышает обычные роды, поэтому, как правило, такие роды ведут на фоне готовности к экстренному оперативному вмешательству.

Редукция эмбрионов

В последние тридцать лет для снижения рисков осложнений в течение многоплодной и сверхплодной (более трех эмбрионов) беременности и пренатальной и материнской смертности вследствие этого, применяют метод редукции эмбрионов.

Особенно актуальным применение редукции является при индуцированной беременности, как наиболее подверженной осложнениям.

Оптимальный срок беременности для проведения процедуры – 7–11 недель.

Показаниями для редукции считают сверхплодную беременность или выявленные пороки развития одного из малышей. Однако по желанию будущей мамы, возможна редукция эмбрионов при двойне или тройне до одноплодной беременности, хотя, в этом случае, угроза выкидыша всех эмбрионов, превышает угрозу их смертности в течение периода вынашивания.

Выбор эмбрионов, подлежащих редукции, осуществляет по определенным критериям, доктор, по согласованию с пациенткой.

Обязательными условиями для проведения процедуры являются соблюдение необходимых санитарных, технических, юридических норм, а также возможность привлечения для проведения операции специалиста, обладающего соответствующими навыками и знаниями.

Многоплодная беременность, несомненно, великое испытание, как для будущей мамочки, так и для самих малышей, вынужденных еще до появления на свет бороться за выживание.

Предсказать многоплодие невозможно, так же, как и гарантировать успешное его вынашивание и родоразрешение. Поэтому, будущим родителям близнецов остается лишь довериться медикам и уповать на судьбу.